「3.施設サポーター」お申し込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
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お申し込みいただいた後、入金方法等の詳細を後日ご連絡差し上げます。
記入いただいた個人情報はお申し込みに関する返信やご本人確認、ご請求書や特典郵送のためにのみ使用いたします。
これらの目的以外には、一切使用いたしません。

★マークの箇所は必ずご確認いただき、ご了承の上、お申し込みをお願いいたします。

(※1)クレジット表記は施設名のみとなります。お申し込み1口につき、1施設名となります。
例)○特別養護老人ホームみなさん
  ×社会福祉法人ケアニン会 特別養護老人ホームみなさん

申し込み口数(1口54,000円/税込)*
ご担当者名* 姓: 名:
ふりがな* せい: めい:
クレジット表記(※1)
ご連絡先メールアドレス(モバイル除く)*
ご連絡先メールアドレス(モバイル除く)(確認)*
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ご請求書送付方法* メールでの送付(PDF型式)を希望
郵送での送付を希望
ご職業
メッセージ

★お申し込み金額は、54,000円(税込)/1口となります* はい いいえ
★特典の上映権付DVDは、1枚につき、お申し込みいただいた1施設内(1事業所内)での非営利上映(従業員研修や施設内無料上映会など)に限ります。* はい いいえ
★特典の上映権付DVDを使って入場料を取ることや、施設外での上映を行なうことはできません。入場料を取る場合や施設外で上映をする場合は、通常の上映会(※)のお申し込みをいただきます。
※通常、映画を上映いただく場合、上映用DVDの貸し出しという形で、上映料50,000円~/1日(鑑賞者数101名以上は1人あたり500円追加)をお支払いいただきます。*
はい いいえ
★特典の上映権付DVDの送付は映画の劇場公開終了後、2017年10月頃を予定しています。* はい いいえ
★特典の劇場用鑑賞券について、お住まいの近辺で劇場公開されない場合もございます。ご了承ください。* はい いいえ
★公式HPへのクレジットは、お振込みをいただいた月の翌月に掲載いたします。* はい いいえ
★特典の劇場用鑑賞券、パンフレット、グッズは劇場公開前の2017年5月頃を予定しています。* はい いいえ